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Reajustes sobre os planos de saúde coletivos por adesão: notas sobre uma recente decisão

Reajustes sobre os planos de saúde coletivos por adesão: notas sobre uma recente decisão

André Boccuzzi de Souza

A 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, em recente Acórdão (Apelação nº 1065444-32.2015.8.26.0100, Relator Desembargador James Siano, j. 25/4/2017), entendeu pela existência de relação de consumo (e, consequentemente, pela incidência do Código de Defesa do Consumidor – Lei nº 8.078/1990) aos planos coletivos por adesão (aqueles que são contratados por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais, diferente dos coletivos empresariais), administrados por uma determinada administradora (diferente das entidades de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão de que cuida o recente julgamento proferido pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no REsp nº 1.285.483/PB, cujo entendimento foi no sentido da inexistência de relação de consumo).


Nestes contratos (planos coletivos por adesão), os planos podem ter aumento quando ocorrer mudança de faixa etária, de acordo com critérios definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e, uma vez ao ano, por variação de custos, com o índice de reajuste definido conforme as normas contratuais livremente estabelecidas entre as partes (normalmente denominado de “sinistralidade”, que funciona como uma espécie de compensação financeira entre as partes, levando em conta, em síntese, a receita obtida com as mensalidades e os custos com procedimentos, registrando-se os entendimentos acerca da ilegalidade de tal previsão).

No referido julgamento do Tribunal de Justiça de São Paulo e diante da reconhecida existência de relação de consumo, entendeu-se, quanto ao reajuste pela sinistralidade, que “não se pode admitir que ocorra de forma obscura e/ou ininteligível ao beneficiário, o que caracterizaria obrigação abusiva, nos termos do art. 51, IV, CDC, ensejando a nulidade não da cláusula contratual, mas da aplicação de reajuste acima do índice divulgado pela ANS, sem apresentação dos cálculos atuarias que justificassem a majoração”. Ou seja, embora seja admitido o reajuste com base na sinistralidade (com base na recente jurisprudência sobre o tema, não obstante os entendimentos quanto a sua ilegalidade), o índice fixado deve levar em conta elementos objetivos e devidamente justificados e demonstrados aos beneficiários, não podendo ser arbitrado de forma abusiva, inclusive para não mascarar outras espécies de aumento.

Outrossim, no tocante ao reajuste pela faixa etária, que, no caso, era de 89,07% quando completados 59 anos de idade pelo consumidor, reputou-se como abusivo ante a falta de razoabilidade de tal percentual, utilizando-se como fundamento também o igualmente recente REsp nº 1.568.244/RJ do Superior Tribunal de Justiça (submetido ao rito dos recursos repetitivos) que fixou a tese de que “o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.”

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Portanto, tem-se importante decisão a respeito do tema dos planos de saúde – especialmente os coletivos, que tem tido grande incidência na atualidade (principalmente pela suposta vantagem em decorrência do preço inferior aos planos individuais) -, de forma a proteger o consumidor e equilibrar (e harmonizar) a relação jurídica de consumo (sem adentrar na questão relativa a legalidade ou não do reajuste por sinistralidade), o que acaba por ir ao encontro inclusive dos princípios da transparência, da confiança, da boa-fé objetiva, da proteção aos interesses econômicos do consumidor, e dos direitos básicos do consumidor a proteção da saúde, contra cláusulas abusivas, a informação e a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos, todos previstos no Código de Defesa do Consumidor.

 

 


ANDRÉ BOCCUZZI DE SOUZA
Bacharel em direito pela Universidade Municipal de São Caetano do Sul - USCS. Especialista em direito constitucional pelo Complexo Educacional Damásio de Jesus. Advogado. Empregado público no Procon/SP. Professor de direito do consumidor na Faculdade de Paulínia - FACP. Associado do Instituto Brasileiro de Política e Direito do Consumidor (BRASILCON)

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